Memahami Program Percontohan Persetujuan Awal Medicare—dan Negara Bagian Mana yang Akan Terdampak

(SeaPRwire) –   Beberapa penerima Medicare akan mengalami ukuran “otorisasi sebelumnya” baru karena Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) menguji coba model “” yang banyak dibahas.

Inisiatif ini, yang diumumkan oleh CMS pada bulan Juni, akan mengharuskan penerima Original Medicare untuk menerima persetujuan sebelumnya sebelum mendapatkan akses ke layanan medis tertentu. Pilot ini hanya akan berjalan di enam negara bagian.

Medicare adalah asuransi kesehatan untuk orang berusia 65 tahun atau lebih. Beberapa orang yang lebih muda memenuhi syarat untuk menerima pertanggungan jika mereka memiliki disabilitas, Penyakit Ginjal Tahap Akhir (ESRD), atau ALS. Hampir warga Amerika bergantung pada program yang didanai pemerintah federal untuk kebutuhan asuransi kesehatan mereka. Dengan demikian, dampak dari setiap perubahan pada program ini kemungkinan akan dirasakan secara luas.

Beberapa anggota parlemen Demokrat pada awal Agustus menulis surat kepada Administrator CMS Mehmet Oz—yang dikenal luas sebagai Dr. Oz—untuk menyampaikan kekhawatiran bahwa praktik otorisasi sebelumnya yang diusulkan akan “kemungkinan membatasi akses penerima manfaat ke perawatan” dan “menciptakan insentif yang tidak semestinya untuk mengutamakan keuntungan daripada pasien.”

Seiring meningkatnya minat, inilah yang perlu diketahui tentang program percontohan Medicare.

Apa itu program percontohan persetujuan sebelumnya Medicare?

Menurut CMS, model WISeR, dimaksudkan untuk “menguji cara-cara untuk menyediakan proses otorisasi sebelumnya yang ditingkatkan dan dipercepat relatif terhadap proses Original Medicare yang ada” untuk “membantu pasien dan penyedia menghindari perawatan yang tidak perlu atau tidak sesuai” sekaligus “melindungi dolar pembayar pajak federal.”

Menurut Medicare Payment Advisory Commission, Medicare menghabiskan hingga $5,8 miliar pada tahun 2022 untuk “layanan yang tidak perlu atau tidak sesuai dengan sedikit atau tanpa manfaat klinis.”

Model WISeR dilaporkan bertujuan untuk memerangi hal ini dan akan mempekerjakan perusahaan swasta untuk menguji apakah AI dapat menangani proses otorisasi sebelumnya yang digunakan untuk menentukan apakah penerima Original Medicare, sebuah rencana yang juga dikenal sebagai Traditional Medicare, memenuhi syarat untuk pendanaan layanan kesehatan. Model ini secara khusus akan melihat layanan yang dianggap CMS “sangat rentan terhadap penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan.”

“Barang dan layanan ini mencakup, namun tidak terbatas pada, pengganti kulit dan jaringan, implan stimulator saraf listrik, dan artroskopi lutut untuk osteoartritis lutut,” bunyi pemberitahuan CMS.

CMS telah mengonfirmasi bahwa mereka akan mengecualikan serangkaian layanan seperti “layanan khusus rawat inap, layanan darurat, dan layanan yang akan menimbulkan risiko besar bagi pasien jika ditunda secara substansial” dari percontohan WISeR.

“CMS berkomitmen untuk memberantas penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan, dan Model WISeR akan membantu memberantas pemborosan di Original Medicare,” kata Dr. Oz.

Model ini tidak akan berdampak pada orang yang terdaftar di Medicare Advantage, dengan manfaat dan pertanggungan tambahan dibandingkan dengan skema Original Medicare dasar, yang sudah memiliki proses otorisasi sebelumnya.

Perusahaan swasta yang terlibat dalam program ini akan dibayar atas partisipasi mereka, berdasarkan “kemampuan mereka untuk mengurangi layanan yang tidak perlu atau tidak ditanggung,” pada dasarnya seberapa banyak uang yang dapat mereka hemat dalam pengeluaran perawatan kesehatan.

Kapan program percontohan Medicare akan dimulai?

Model WISeR akan diluncurkan pada 1 Januari 2026 dan akan “berjalan selama enam tahun kinerja” untuk mengukur efektivitasnya, berakhir pada 21 Desember 2031.

Negara bagian mana yang akan terkena dampak?

Pilot WISeR akan diuji coba di enam negara bagian di seluruh Amerika Serikat, menurut CMS.

Washington, New Jersey, Oklahoma, Ohio, Texas, dan Arizona akan terkena dampak.

Perusahaan yang terpilih untuk mengambil bagian dalam program dan melakukan otorisasi sebelumnya yang digerakkan oleh AI akan ditugaskan ke wilayah geografis yang berbeda untuk beroperasi.

Apa saja kritik yang dilontarkan pada model Medicare baru?

Anggota parlemen Demokrat kepada Dr. Oz pada 27 Agustus, menyuarakan keprihatinan mereka bahwa praktik persetujuan sebelumnya yang masuk dapat mengakibatkan penundaan yang merugikan yang berdampak negatif pada pasien.

“WISeR kemungkinan akan membatasi akses penerima manfaat ke perawatan, meningkatkan beban pada tenaga kerja perawatan kesehatan kita yang sudah kelebihan beban, dan menciptakan insentif yang tidak semestinya untuk mengutamakan keuntungan daripada pasien,” kata 17 penandatangan Demokrat, dengan mengacu pada bagaimana otorisasi sebelumnya telah berdampak pada klien yang mengajukan klaim di bawah Medicare Advantage.

Para anggota parlemen berpendapat bahwa “banyak pasien memilih Traditional Medicare karena mereka tahu bahwa perawatan mereka akan ditentukan oleh dokter mereka dan bukan oleh perusahaan asuransi.”

Ditandatangani oleh California Rep. dan Illinois Rep. , surat itu menyoroti kekhawatiran atas insentif keuntungan yang terkait dengan otorisasi sebelumnya, sebuah proses yang juga digunakan oleh perusahaan asuransi swasta yang biasanya mempekerjakan pihak luar untuk melakukan peninjauan tersebut.

Partai Demokrat mengkritik Pemerintahan Trump dalam pidato mereka kepada Dr. Oz, menyoroti bagaimana pejabat pemerintah telah secara terbuka mengakui masalah dengan otorisasi sebelumnya.

Pada 23 Juni, anggota parlemen Republik bersama dengan Menteri Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Robert Kennedy Jr. “memperbaiki sistem otorisasi sebelumnya yang rusak.”

Anggota Kongres Carolina Utara Greg Murphy mengacu pada karirnya selama puluhan tahun sebagai seorang dokter, dengan mengatakan: “Saya menyaksikan obstruksi konyol dan terus meningkat yang disebabkan oleh perusahaan asuransi untuk menunda atau menolak perawatan kepada pasien.”

Mengacu pada pengakuan dari partai Republik ini, Partai Demokrat menulis: “Namun, tidak sampai seminggu setelah pernyataan ini, CMS mengajukan proposal baru untuk meningkatkan pemanfaatan otorisasi sebelumnya dalam jenis pertanggungan kesehatan yang jarang menggunakan taktik tersebut sebelumnya, menggantikan pengetahuan medis dokter dengan algoritma yang dirancang untuk memaksimalkan penolakan perawatan untuk meningkatkan keuntungan.”

TIME telah menghubungi CMS untuk memberikan komentar mengenai kekhawatiran ini.

“`