Ketika Berurusan dengan Perusahaan Asuransi Menjadi Pekerjaan Penuh Waktu

(SeaPRwire) –   Erin Massey sibuk dengan pekerjaan sehari-harinya sebagai ilmuwan di sebuah perusahaan biotek. Tetapi baru-baru ini, dia juga memiliki pekerjaan lain: mencoba meyakinkan perusahaan asuransinya, Cigna, untuk membayar obat yang dia butuhkan untuk insomnia.

Premera, perusahaan asuransi Massey sebelumnya melalui perusahaan lain, menanggung obat tersebut, dan dokternya menganggapnya perlu secara medis dan telah mengisi banyak formulir yang menyatakan hal itu. Tetapi Cigna berulang kali menolak permintaannya agar perusahaan asuransi tersebut menanggung obat tersebut, Quviviq, katanya.

Massey memperkirakan bahwa dia menghabiskan 8-10 jam seminggu untuk mengusahakan agar obat tersebut ditanggung: berbicara dengan perwakilan Cigna, mengisi formulir, menulis surat banding, dan meneliti cara untuk meyakinkan Cigna bahwa obat tersebut penting untuk kesehatannya. Pengalamannya tidak biasa: secara total, orang Amerika menghabiskan setidaknya 12 juta jam seminggu untuk menelepon perusahaan asuransi kesehatan mereka, menurut sebuah .

Mereka melakukan ini karena rumitnya sistem perawatan kesehatan Amerika, yang seringkali memerlukan pra-otorisasi untuk prosedur—pada dasarnya lampu hijau dari perusahaan asuransi yang menyatakan prosedur tersebut diperlukan secara medis dan ditanggung oleh asuransi—yang seringkali berakhir dengan penolakan perawatan. Sekitar 45% orang dewasa usia kerja yang diasuransikan menerima tagihan medis atau dikenakan biaya tambahan untuk layanan dalam setahun terakhir yang menurut mereka seharusnya gratis atau ditanggung oleh asuransi, menurut sebuah 2024 Dan 17% orang dewasa, seperti Massey, ditolak pertanggungan untuk perawatan yang direkomendasikan oleh dokter.

Akibatnya, orang harus mengangkat telepon dan berdebat dengan perusahaan asuransi mereka, menulis surat banding, dan menghabiskan waktu berjam-jam untuk melacak status klaim mereka. Pemborosan waktu ini, yang disebut “” oleh jurnalis Atlantic, Annie Lowredy, dan oleh profesor Stanford Jeffrey Pfeffer, buruk bagi ekonomi secara keseluruhan dan buruk bagi kesehatan kita.

Kita mungkin sekarang menghabiskan lebih banyak waktu untuk masalah ini daripada di masa lalu. menunjukkan bahwa perusahaan asuransi “semakin ahli” dalam menggunakan teknologi untuk menolak pembayaran klaim, kata Sara R. Collins, salah satu penulis . “Sangat membuat frustrasi bagi orang untuk membayar premi mereka dan kemudian tidak mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan ketika mereka membutuhkannya,” katanya. Ini merusak kepercayaan orang pada sistem perawatan kesehatan dan membuat mereka cenderung tidak mencari perawatan medis, katanya.

Satu studi yang diterbitkan dalam menemukan bahwa 22% pasien kanker tidak mendapatkan perawatan yang diresepkan dokter mereka karena penundaan dalam otorisasi sebelumnya dan masalah administrasi lainnya.

Cigna mengatakan kepada TIME bahwa mereka tidak dapat mengomentari kasus anggota mana pun tanpa surat pelepasan HIPAA yang ditandatangani. Tetapi Massey mengatakan bahwa setelah TIME menghubungi Cigna tentang kasusnya, dia mendapat email yang menyatakan bahwa keputusan awal yang menolak obatnya dibatalkan dan juga bahwa Cigna memberi tahu dokternya bahwa dia akan menanggung obat tersebut. Cigna mengatakan, dalam sebuah pernyataan, bahwa “kami tidak ingin siapa pun menghabiskan waktu berjam-jam di telepon untuk memahami manfaat mereka atau menyelesaikan masalah” dan bahwa mereka baru-baru ini meluncurkan inisiatif yang dirancang untuk menyederhanakan prosesnya.

Memiliki perusahaan asuransi yang membatalkan penolakan anggota setelah perhatian media atau media sosial adalah . Tidak semua orang dapat mengandalkan pertanyaan seorang reporter untuk membatalkan penolakan asuransi mereka.

Pajak waktu perawatan kesehatan ini juga menghabiskan banyak uang dalam kehilangan produktivitas. Pfeffer, dari Stanford, memperkirakan bahwa biaya waktu yang dihabiskan oleh karyawan untuk berurusan dengan perusahaan asuransi kesehatan mereka setiap tahun. Mereka sering menghabiskan waktu yang seharusnya mereka gunakan untuk bekerja untuk berurusan dengan perusahaan asuransi mereka—seringkali karena satu-satunya waktu mereka dapat berbicara dengan administrator klaim adalah selama jam kerja normal.

Karena asuransi kesehatan seringkali merupakan manfaat yang dikelola oleh perusahaan, karyawan terkadang menjadi lebih frustrasi dengan perusahaan mereka ketika asuransi mereka tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Pfeffer mengatakan bahwa orang yang menghabiskan lebih banyak waktu di telepon dengan perusahaan asuransi kesehatan mereka cenderung kurang puas dengan tempat kerja mereka saat ini, lebih mungkin telah absen satu hari atau lebih dari pekerjaan, dan lebih mungkin merasa kelelahan di tempat kerja daripada orang yang tidak mengalami masalah asuransi. Biaya penurunan kepuasan itu pada produktivitas mereka adalah sekitar , katanya.

Terlepas dari tingginya biaya pajak waktu asuransi kesehatan, ada beberapa solusi yang sedang dalam proses. The No Surprises Act, yang mulai berlaku pada 1 Januari 2022, bertujuan untuk mengurangi waktu yang dihabiskan pasien di telepon dengan perusahaan asuransi kesehatan mereka dengan melindungi mereka dari ditagih untuk biaya di luar jaringan dalam keadaan darurat. Dan Affordable Care Act memiliki beberapa pedoman tentang apa yang harus ditanggung oleh perusahaan asuransi.

Tetapi ada beberapa aturan nasional yang mengatur waktu respons perusahaan asuransi atau bahkan mengharuskan mereka untuk menunjukkan seberapa sering mereka menolak klaim atau salah memproses dokumen.

Pfeffer mengatakan sudah waktunya bagi perusahaan untuk mulai lebih proaktif dan meminta pertanggungjawaban perusahaan asuransi karena membuang-buang waktu karyawan mereka. Mereka mempekerjakan perusahaan asuransi, setelah semua, untuk memberikan manfaat kepada karyawan mereka, tetapi manfaatnya tidak selalu sangat berguna bagi karyawan. Setelah perusahaan mulai memaksa perusahaan asuransi untuk menunjukkan tingkat penolakan klaim mereka atau seberapa sering keputusan mereka diajukan banding, katanya, perusahaan asuransi mungkin mulai berperilaku lebih baik.

“Perusahaan Anda mempekerjakan perusahaan asuransi Anda, dan oleh karena itu perusahaan Anda harus berkata kepada perusahaan asuransi, ‘Kami akan menuntut Anda untuk memenuhi serangkaian standar kinerja,’” katanya. “‘Dan jika Anda tidak memenuhi standar kinerja kami, kami akan memecat Anda.’”

Erin Massey telah mendapatkan kursus kilat tentang cara berurusan dengan perusahaan asuransi; dia telah belajar untuk tidak membiarkan perwakilan mengakhiri panggilan sampai pertanyaannya dijawab, misalnya, dan dia menuntut semuanya secara tertulis.

Dia telah mencari obat untuk insomnianya selama delapan tahun, melakukan banyak uji coba dengan dokter sampai dia akhirnya menemukan obat yang tepat, jadi sangat membuat frustrasi bahwa Cigna berulang kali menolaknya.

Sampai Cigna tiba-tiba membalikkan keadaan, langkah selanjutnya adalah mengajukan banding eksternal sehingga dokter di luar dapat meninjau kasusnya. Pada saat itu, dia menduga perusahaan asuransinya mungkin tidak mengharapkannya untuk mencapai sejauh itu. Beberapa ratus jam yang lalu, dia juga tidak akan menyangka untuk mencapai sejauh itu.

“Saya telah menghabiskan sepanjang hari hanya untuk mencari tahu apa langkah selanjutnya,” katanya. “Ini sudah banyak pekerjaan.”